Rakovina kopyt

 

Článek uveřejněný v Jezdectví (srpen 2017)

Rakovina kopyt (pododermatitis verrucosa chronica) je definována jako destruktivní hypertrofický zánět kopytní škáry, který zpočátku postihuje rohový střel a později se často rozšiřuje na chodidlo, rozpěrky, kopytní stěnu a další přilehlé struktury. Protože novotvořená tkáň a rezistence k terapii připomínají nádorové onemocnění, ujal se už v dřívějších dobách název „rakovina kopyt“. O pravý nádor se však nejedná a onemocnění je charakterizováno jako zánětlivý proces neznámého původu. Vznikající patologická tkáň je měkké konzistence, často nabývá květákovitou podobu, doprovází ji nepříjemný zápach a tvorba výpotku sýrové konzistence. Postiženi mohou být koně všech plemen a všech věkových kategorií; nejvyšší výskyt je popisován u chladnokrevníků.

Příčina onemocnění

Příčina nemoci je dosud neznámá a na jejím vzniku se pravděpodobně podílí více faktorů. Rakovina kopyt bývala často považována za onemocnění koní chovaných ve špatných hygienických podmínkách a vlhku. Protože se však objevuje i u zvířat držených v optimálním zoohygienickém prostředí a majících velmi dobrou péči o kopyta, jsou tyto faktory spíše predispozicí pro vznik onemocnění než jeho primární příčinou. Také spekulace o tom, zdali se může ze zanedbané hniloby vyvinout rakovina, nebyla spolehlivě potvrzena.

V odborné literatuře bývá často popisována jako infekční proces způsobený bakteriemi, viry, plísněmi nebo spirochetami. V současné době se nejvíce diskutuje o vlivu spirochet rodu Treponema (např. původce syfilis u lidí) a bovinního papillomaviru. I když pokusy o průkaz primárního patogenu, který je spouštěcím faktorem onemocnění, byly spíše rozporuplné a také snahy o experimentální vyvolání choroby byly neúspěšné, bakterie průběh onemocnění jednoznačně ovlivňují a odpovídají za silný zápach a odumírání tkání. Vliv bakterií na průběh onemocnění také podporuje pozitivní efekt lokální či celkové antibiotické terapie. Jinou teorií etiologie rakoviny kopyt je (auto)imunitní příčina.

Klinické příznaky a stanovení diagnózy

Klinické příznaky spojené s rakovinou kopyt jsou typické a pouze v ojedinělých případech lze onemocnění zaměnit za pokročilou hnilobu. Nekrotická zapáchající rohovina střelu a patek či květákovité struktury objevující se v pokročilých stádiích také na chodidle, rozpěrkách a kopytní stěně a výpotek sýrovité konzistence jsou jednoznačnými nálezy. Ve výjimečných případech je zasažena pouze kopytní stěna bez současného postižení střelu. Patologická tkáň je snadno odstranitelná, při dotyku je bolestivá a při traumatizaci krvácí. U některých pacientů se vyskytují změny na korunkovém okraji, které se projevují naježením chlupů a označují se jako „ježčí noha“ (obr. 1-5).

Onemocnění může postihovat jak jednu tak více končetin. U většiny pacientů se alespoň zpočátku neprojevuje kulháním. Kulhání signalizuje zasažení i jiných než povrchových struktur střelu, vyžaduje daleko razantnější terapii a zhoršuje prognózu pro uzdravení.

Správnou diagnózu lze většinou stanovit pouze na základě klinických příznaků. Mylného posouzení vedoucího k nesprávné diagnóze hniloba se však zejména v počátečních fázích onemocnění dopouštějí nejenom majitelé ale také podkováři a veterináři. Na rozdíl od hniloby, která postihuje pouze střelové rýhy, zasahuje rakovina všechny oblasti střelu. Také je charakteristická spíše tvorbou abnormální rohoviny než ztrátou a nekrózou tkáně, které tvoří dehtovitou hmotu u hniloby. Na rozdíl od hniloby proniká i živou tkání kopyta. Pro potvrzení diagnózy u sporných případů je možné odebrat bioptický vzorek pro histopatologické vyšetření (obr. 6).

Terapie

Jelikož není známá přesná příčina onemocnění a navíc se pravděpodobně jedná o multifaktoriální problém, neexistuje ani jeden zcela spolehlivý terapeutický postup ani jeden univerzální lék. I metody a preparáty, které u některých koní působí výborně, zcela selhávají při terapii jiných pacientů. Obecně však platí, že opatrné chirurgické snesení postižené tkáně, lokální nebo i celkové ošetření antibiotiky a udržování kopyt ve sterilním prostředí s každodenními převazy jsou dle současných publikovaných poznatků nejlepší metodou volby.

I když je v mírnějších stádiích onemocnění někdy úspěšná i léčba bez chirurgického ošetření, naprostá většina terapeutických protokolů je založena na úpravě kopyta a více či méně radikálním chirurgickém snesení postižené tkáně. Ke snížení rizika recidiv bývá někdy použit kauter nebo kryochirurgie (nejčastěji aplikace tekutého dusíku pomocí speciálních pistolí nebo sprejů).

Ke konzervativní terapii bývá využívána celá řada léčiv. K nejčastěji používaným patří lokální antimikrobiální a desinfekční látky, leptající a vysušující preparáty, chemoterapeutika či kortikosteroidy. Antibiotika a/nebo kortikosteroidy jsou někdy podávány i celkově. Dříve hojně využívané dráždivé látky způsobující destrukci postižené tkáně, jako je například modrá skalice nebo kyselina pikrová, jsou v současnosti považovány spíše za nevhodné. I když je jejich použití snadné a finančně nenáročné, jejich podstatnou nevýhodou je neselektivní účinek. Poškozují zdravou tkáň stejně jako patologickou a zpomalují hojení. Z tohoto důvodu se v novodobé literatuře preferuje chirurgické ošetření, při kterém lze účinek lépe kontrolovat. Popisovány jsou i úspěšné alternativní postupy, jako je například léčba sterilními mušími larvami (obr. 7-9).

I když pravděpodobně neexistují dva naprosto shodné případy koní s rakovinou kopyt a každý individuální pacient vyžaduje mírně odlišný přístup, před zahájením léčby je nezbytné důkladně promyslet několik aspektů, které jsou shodné. U většiny koní je léčba dlouhodobá, trvá několik týdnů a v některých případech dokonce i několik měsíců. Během této doby pacient vyžaduje alespoň zpočátku velmi časté, nejlépe každodenní, převazy, hodně případů se také neobejde bez opakovaného chirurgického zásahu. Jelikož je terapie bolestivá, ochota pacienta spolupracovat v průběhu léčby klesá a bývá nezbytné použití sedací a svodných anestezií, které ošetření výrazně prodražují. Je proto důležité počítat nejenom s časovou ale také s finanční náročností léčby.

U koní s postižením více končetin je třeba promyslet, jestli je vhodnější začít léčit jen jedno kopyto nebo všechna kopyta současně. Postupná terapie sice léčbu prodlužuje, ale spolupráce s pacientem, kterého silně bolí více končetin, je obvykle velmi složitá. Proto se někdy u pacientů s vážným poškozením více končetin zvolí jen jedna (většinou je to ta nejvíce postižená), na které se terapie začíná. Získané pozitivní zkušenosti jsou pak uplatňovány při léčbě dalších kopyt.

Po úspěšném vyléčení je velmi zásadní doživotní nadstandardní péče o kopyta, a proto je třeba s pacientem zacházet tak, aby byl majitel později schopen kopyta sám ošetřovat. Sedace, svodná anestezie, ošetření v celkové narkóze, postupné ošetření jednotlivých končetin a použití analgetik a protizánětlivých léčiv sice léčbu prodražují, ale jejich použití může zmírnit negativní zážitek pro koně a částečně zamezit vytvoření si asociace ošetření kopyt s bolestí.

Prognóza

Je mnoho faktorů ovlivňujících prognózu, zásadní pro úspěšnou terapii je však včasné stanovení diagnózy a zahájení korektní léčby. Další velmi důležitou podmínkou je ochota pacienta spolupracovat. Mnoho i hodných koní se po dlouhodobém ošetřování stává téměř nemanipulovatelnými, což léčbu výrazně komplikuje a prodražuje. Také následná rutinní péče o kopyta u těchto koní bývá pro majitele problematická a množství recidiv je daleko větší.

Závěr

Léčba rakoviny kopyt je stále dilema pro veterinární lékaře a podkováře. Protože není známa přesná příčina tohoto onemocnění, neexistuje ani jednoznačně účinná léčba. I když se ve většině případů podaří onemocnění dočasně vyléčit, množství recidiv je stále vysoké.

Protože záměna s hnilobou rohového střelu bývá poměrně častá, je vhodné pacienty s hnilobou vzdorující terapii konzultovat s veterinárním lékařem. Naprostým základem pro úspěšnou léčbu a dlouhodobě dobrou prognózu je pak spolupráce veterináře, pacienta, majitele i podkováře. Nezbytná je doživotní nadstandardní péče o kopyta a ustájení koně v dobrých zoohygienických podmínkách.